PAP

Sumbawanga General Hospital, Tanzania. Ochtendrapport, 6 juli 2010.

Dr. K.:

"Patient van het mannelijk geslacht, 38 jaar oud, binnengebracht om 23.00 uur. Slachtoffer van auto-ongeluk op de weg naar Mpanda. De patient was bewusteloos en bloedde uit mond, neus en linker-oor. Röntgenfoto's werden gemaakt en de patient bleek een impressie fractuur van de schedel te hebben, links occipitaal, alsmede open fracturen van het linker-dijbeen en de rechter elleboog. Verder drie gebroken ribben. De patient had ademhalingmoeilijkheden en een saturatie van 86% (N.B. de monitor is geleverd door de Stichting Tandoe, met dank). Pols 130, bloeddruk 130/100. Hb. 12.4. Beleid: de patient kreeg een lijn en intraveneuze antibiotica , Ceftriaxone, Metronidazole en X-Pen. Ringers Lactate werd toegediend, 1 liter per 8 uur. De patient kreeg O2, 5L/min. De patient kreeg een maag-sonde en 1.2 liter pap werd toegediend. De patient werd naar de intensive care unit gebracht. De conditie van de patient is stabiel."

Pap.

De obsessie van Tanzanianen met voedsel is ongekend. Nochtans kent Tanzania geen honger. Julius Nyerere, de "Grote Leraar" heeft, met zijn crypto-communistische waanideeën weliswaar de Tan-zaniaanse landbouw voor eens en voor altijd de das omgedaan, maar het Rijke Westen staat al tien-tallen jaren klaar om de gestaag exploderende bevolking van dit land met subsidies en voedselzen-dingen aan de praat te houden.

Ik vraag aan de studenten van het clinical-officers college - waar ik tot interim docent ben benoemd - hoe lang iemand zonder eten kan voordat hij doodgaat. De schattingen lopen uiteen van 2 tot 3 dagen. Dergelijke opvattingen leven kennelijk ook onder het verplegend personeel.

Gisteren. Zaterdagochtend, 08.15 uur. Op de stoep van het ziekenhuis (stel je er niet teveel van voor, het gaat om drie ruwe brokken beton in het zand, waar regelmatig iemand zijn nek over breekt), op de stoep van het ziekenhuis dus kom ik Nurse M. tegen.

Zo, zit het er op voor vannacht, vraag ik vriendelijk.

Vriendelijkheid is alles, hier in Tanzania.

Nee, nee, verklaart Nurse M., een van de minst slechte van de ICU, ik moet even naar Tanesco. Tanesco is de elektriciteitsmaatschappij. De salarissen zijn kennelijk binnen en dan moet hals over kop de energierekening worden voldaan. CASH, want de bank is langzaam en de afsluitploeg van Tanesco is snel. Heel snel.

Ik vind de ICU dus, zoals gebruikelijk, onbemensd, afgezien van de patiënten. Nurse M. heeft kenne-lijk dienst, maar heeft, zoals gebruikelijk, belangrijker dingen te doen dan op de ICU te passen.

Een dag of wat geleden ontwaakte Yusta, het 20-jarige meisje dat door iedereen was opgegeven, alsnog miraculeus uit haar coma(nou ja, ontwaakte…) Nu ligt zij hulpeloos in bed en kotst stromen gelig braaksel langs haar maagsonde. God zij dank heeft iemand haar op haar zij gelegd, zodat haar niet het lot treft van een eerder slachtoffer van dit ziekenhuis, die onder soortgelijke omstandighe-den stikte in zijn braaksel. Ik probeer wat op te vangen in een bekertje, zuig haar mond uit, maar telkens komt er een nieuwe golf. Uiteindelijk houdt het op.

ik ga maar eens in de status kijken. De afgelopen dagen heb ik verwoede pogingen gedaan om een vochtbalans te handhaven. Het meisje was zo septisch dat door een combinatie van extravasatie en hypoalbuminaemie (neem ik aan), de longen volliepen en er fors perifeer oedeem ontstond. Het fijne er van weet ik niet en ik kan er ook niet achter komen. De film is op in de afdeling X-ray, dus voor röntgen moet ze naar het nabijgelegen missie-ziekenhuisje worden gereden en dat overleeft ze niet. In ons one million dollar laboratorium doet geen enkele machine het meer en de urine dipsticks zijn op. Urine opvangen is hoe dan ook geen optie meer, omdat ze door de sepsis na prolonged labour en een keizer-snede fistels heeft, zowel van de blaas als van endeldarm naar de vagina en van de blaas naar de operatie- incisie. Wat elektrolyten betreft tast ik uiteraard geheel in het duister.

Ze heeft nog een redelijke bloeddruk, dus probeer ik haar op het randje van uitdroging te houden om haar ruimte te geven om te ademen. De vermoedelijke hypoalbuminemie (en anemie, vraagteken, ik heb immers geen Hb) heb ik tot nu toe kunnen bestrijden met spaarzame bloedtransfusies. Er is domweg geen andere manier om grote moleculen in haar circulatie te krijgen. Parenterale voeding is er niet.

Maar het bloed is nu ook op. Als ik dus nog iets wil zal het via het darmkanaal moeten, maar dat ligt stil. De buik is redelijk soepel, maar er heerst de stilte van het graf.

Gisteren besloot ik het er op te wagen en gaf de supervisor van de ICU, jawel, er is een echte super-visor, opdracht voor het toedienen van kleine hoeveelheden pap via de maagsonde. Ik wilde me nog gaan bemoeien met wat er in de pap zat, maar dat was niet aan de orde. Wie was ik om iets te zeg-gen van de originele Tanzaniaanse pap, die al zoveel patiënten het leven redde?

Niet meer dan 200 milliliter om mee te beginnen, zei ik, kleine beetjes tegelijk, dunne pap. Obser-veer wat er gebeurt. Ik scheef het nog eens duidelijk in de status.

Als ik vanochtend de vochtbalans bekijk kom ik tot de conclusie dat er gedurende de nacht ander-halve liter dikke pap is "toegediend". De Nurse kijkt mij tevreden lachend aan.

Ik wacht dus een poosje op Nurse M., maar er zal wel een hele rij staan bij Tanesco en als ik op de verpleging moet wachten kan ik hier net zo goed in de ICU gaan wonen, dus ik ga maar eens de ronde doen in de rest van het ziekenhuis, waar ik - zoals te verwachten viel - eveneens geen verpleging aantref.

Ik stuntel de patiënten langs met mijn gebroken Kiswahili, schrijf mijn bevindingen en beleid in de statussen zonder ook maar enige illusie dat ze zelfs ook maar zullen worden gelezen (de helft van de verpleging kan de in het Engels gestelde statussen niet lezen, de rest leest ze sowieso niet) en sjok terug naar de ICU. Daar is Nurse M. inmiddels bezig met de boel op te ruimen. Ik probeer haar de mantel uit te vegen, maar zij zegt dat zij niet verantwoordelijk is. Niemand is hier ooit voor iets ver-antwoordelijk. Per saldo breng ik hier ook niets tot stand. Wat doe ik hier eigenlijk nog. In een laatste poging een verschil te maken in deze onrechtvaardige wereld druk ik Nurse M. hart verder af te zien van het toedienen van pap. Vandaag. Ik schrijft het nog eens met hele grote letters in de status:

GEEN PAP VANDAAG!!!!!

Tegenover Yusta ligt nog een jong meisje, met exact hetzelfde probleem. Dat is niet verwonderlijk. Vrouwen bevallen thuis. Zelfs de in het land verspreide kliniekjes zijn nauwelijks bereikbaar voor de meeste dorpelingen. Er zijn geen wegen, er is geen vervoer en in de kliniekjes zijn nauwelijks voor-zieningen. Vrouwen met prolonged labour moeten van heel ver komen. Dan is het kind al dood (de moeder vaak ook). De ravage die de pogingen om te bevallen heeft aangericht en de aanwezigheid van de dode foetus leidt tot fistels en sepsis. Wekelijks worden er meerdere van dit soort patiënten binnengebracht. Hysterectomie tegelijk met de keizersnede durven de meeste artsen niet aan. Als de sepsis eenmaal heeft doorgezet wil niemand meer opereren. De patient verdwijnt naar de ICU en gaat daar dood aan de sepsis en aan de verwaarlozing. Maar….let op, onder het geheel vernieuwde regime van doctorbob(35) gaat dat nu dus allemaal veranderen.

Waarom heeft zij geen zuurstof meer, vraag ik, wijzend naar Pauline, het 17-jarige (!) slachtoffer van de kennelijk onstuitbare Tanzaniaanse paringsdrang, die steunend naar adem ligt te happen.

De zuurstof-concentrator moet rusten. (Dat is zo, na een tijdje oververhit de machine en alarmeert hij en dan moet hij rusten).

Maar dan neem je toch die andere?

De stekker van de andere past niet in het stopcontact aan deze kant van de muur. (Dat is waar. De stopcontacten aan de ene muur hebben ronde, Europese gaten, die aan de andere muur hebben platte, Engelse gaten. Er is een truc met een schroevedraaier, maar die leidt met enige regelmaat tot elektrocuties).

Hmm. Weet je wat we doen? We brengen het bed naar de overkant.

Ze kijkt me aan alsof ik haar zojuist heb gevraagd om samen in een koekepan naar Australië te roeien. Een bed zomaar naar de andere kant van de zaal brengen? In Tanzania?

Inmiddels zie ik ergens een verlengsnoer met een stekkerdoos. Die zijn universeel in Tanzania. Je kunt er elke willekeurige stekker in kwijt.

Weet je, zeg ik. We nemen het verlengsnoer.

Dat kan niet, zegt ze, daar zit de stekker van de ijskast in.

Ik trek de ijskast open. Hij is leeg. Het lichtje gaat niet aan.

Hij doet het niet, zeg ik.

Gisteren nog wel.

Hij is leeg.

Hij is voor de insuline.

Welke insuline. Er is geen insuline.

De insuline is op.

Dan kunnen wij het verlengsnoer toch gebruiken?

Morgen is er misschien wel insuline.

Dat zien we dan wel weer.

Ik sluit de machine aan. De enige neussonde slingert ergens op de grond tussen de resten van het braaksel van Yusta. Ik maak hem schoon en sluit hem aan. De saturatie (meter van de Stichting Tandoe) schiet omhoog.

Als ik zeg dat Pauline hetzelfde probleem heeft als Yusta, dan klopt dat aardig. Volgelopen longen, perifeer oedeem, sepsis. Pols 130. Bloeddruk 140/100 (?!). Hapt naar adem. Deze heeft de pap-manie nog kunnen ontspringen, maar het oedeem is wel ernstig toegenomen. Ik ga de balans maar eens bekijken.

Kijk, zeg ik. Er staat, maximaal 1.500 ml vocht per etmaal. Als ik dit allemaal optel kom ik aan 3.500 ml. Dat is twee liter te veel.

Ook dit heeft Nurse M. uiteraard niet op haar geweten.

Er zijn twee varianten op het toedienen van vloeistof in dit ziekenhuis. De eerste variant gaat als volgt: er wordt in het geheel geen vloeistof toegediend. Vergeten. De tweede variant is: als de fles leeg is, dan hangen we er een nieuwe aan. En dan weer een nieuwe, enz. Er is ook een mix mogelijk van deze varianten. De nachtploeg was kennelijk gecharmeerd van de tweede variant.

En waar is de Lasix die ik heb voorgeschreven?

Lasix?

Ja, Lasix, hier, 40 mg 2 x per dag. IV.

De familie had geen geld om het te kopen.

Wat staat hier? In de status.

Eh….als de familie geen geld heeft om Lasix te kopen, bel dan doctorbob 07-57579231.

Ik haal uit mijn tas wat ampullen Lasix. Ik heb een geheime voorraad.

Drie-en-een-halve liter water en geen Lasix, zeg ik.

Maar de patient heeft toch vloeistof nodig. Ze kan niet drinken.

Ik neem haar mee naar de patient, knijp diepe kuilen in haar voeten en handen en laat de zuster naar het luide gekraak in haar longen luisteren. Ik probeer haar het verband uit te leggen, maar het is onbegonnen werk.

Er ligt nog een mevrouw op de ICU. Het is een lief, dik mens met maligne hypertensie. Ik ben al een dag of wat bezig met haar. Gisteren maakte ze de vergissing om een keer diarree te hebben en wat verhoging. Zoiets moet je niet melden in SGH, want dan gaat de beuk er in.

Malaria, luidde de conclusie van de arts die er in allerijl bij werd gehaald en gastro-enteritis. Men liet, geheel volgens protocol, quinine in liters en liters suikerwater inlopen, de patient werd onder de anti-biotica gestopt en de Lasix en de andere hypertensiepillen werden in de algehele opwinding maar even vergeten en nu zitten we weer ruim boven de 150 onderdruk en kan ik weer overnieuw beginnen.

's Avonds kom ik nog een keer terug. Nurse M. is naar huis, waar zij in elk geval met een gerust hart het licht aan kan draaien en naar de TV kan kijken, vanavond: de rekening is op tijd betaald. In plaats daarvan is Nurse N. nu paraat.

Nurse N. meldt vol trots, en niet zonder enig sarcasme, dat Yusta vandaag maar liefst 700 ml pap is toegediend en dat ze het niet heeft uitgebraakt.

Wat staat er met koeieletters in de status, vraag ik Nurse N.

Maar ze kan toch niet zonder eten?

Afrika. Ik zucht en bezit mijn ziel in Europese lijdzaamheid.

Wat is al dat geschreeuw, vraag ik.

O, zegt Nurse N., dat is Yusta, de is bezig de Here aan te roepen en de duivel uit te drijven.

Ik hoor haar gillen: Watoto Watakatifu Wanakuja, Wanakuja Watoto Watakatifu! (de heilige kinderen komen, de heilige kinderen komen!). Misschien willen ze ook pap.

Maar er is de volgende dag toch een lichtpunt te melden. Yusta heeft naar mij geglimlacht.

Gaat het beter, vroegen we haar,Nurse W. en ik. Unaendelea vizuri?

Iwezavyo, zei ze.

Wat betekent dat, vraag ik Nurse W.

Somehow, zegt Nurse W.

En toen glimlachte ze. Het was maar een klein, vaag glimlachje, maar het maakt het allemaal ineens draaglijk en de moeite waard. Ik heb poedermelk gekocht om door haar pap heen te roeren. Er zit 23 gram proteine in per 100 gram poeder.

LAKINI HAPIGA KULIKO MIA TANO MILLILITER KILA SIKU, TAFHADALI!

(Maar niet meer dan 500 ml per dag, Godverdomme!)