INTENSIVE CARE

Het ziekenhuis van Sumbawange mikt op quality care. Elke ochtend om 7.45 uur is er een bijeen-komst van alle artsen en afdelingshoofden-verpleging in een grote, sierlijk betegelde hal. Aldaar worden de nieuwe opnames voorgedragen en eventueel besproken. Daarna mag iedereen zijn hart luchten over de gang van zaken in het ziekenhuis. De voordracht geschiedt in het Engels. De bespreking in het Kiswahili.

Er wordt heel zachtjes gesproken. Dat heeft twee redenen: Tanzanianen zijn weinig - om niet te zeggen helemaal niet - confronterend. Je zegt niet even tegen iemand wat je er allemaal van vindt. In elk geval niet als diegene mogelijk iets anders vindt.

Ik begrijp er weinig van, van dat Kiswahili, maar het woord labda is niet van de lucht. Ladba betekent: misschien. Misschien zou deze patient nog in leven zijn als we misschien dit of dat misschien wel of niet hadden gedaan…

De tweede reden zijn de tegels, alles dreunt rond door de lege hal, dus fluisteren werkt nog het best.

Ik vang zo nu en dan wel iets op en begrijp in grote lijnen waarover het gaat. Vooral omdat ik dage-lijks tegen dezelfde krankzinnige toestanden aanloop als de rest van het personeel. Er worden rapporten uitgebracht, klachtenlijsten voorgedragen, suggesties gedaan, boosheid geuit. Als iedereen is uitgeraasd, spreekt de medisch directeur, de vriendelijkste en meegaandste man die ik ooit heb ontmoet, bemoedigende en wijze woorden. Daarbij vallen onophoudelijk de woorden labda en quality care. Vervolgens verandert er helemaal niets.

Niets.

Helemaal niets.

Je moet je zo'n ziekenhuis als volgt voorstellen. Een groot aantal langwerpige, lage gebouwen, op een rijtje. Gestuct baksteen, met golfplaten daken. Witgekalkt (ooit), wrakkig, met gebroken ruiten. De scherven zitten steevast nog in de sponningen. Dat tocht lekker door. Handig in de Congo, maar niet in Sumbawanga, waar het koud is. De lakens waaien soms van de bedden en 's nachts kleumen de patiënten onder minimaal drie dekens de nacht door.

De gebouwen zijn verbonden door een overdekt betonnen looppad. Er tussen groeit armetierig gras.

Elk van die gebouwen is een wardi. Een grote zaal met heel veel bedden. Er is een wardi voor kinderen, er is een wardi voor septische mannen en een voor septische vrouwen. Ook twee voor non-septici. En er is een Intensive Care Unit. Het bordje op de deur hangt er al heel lang, zo te zien, dus het is geen modegril. Hier wordt quality care geleverd en ook nog eens intensive op de koop toe. Dat beloofde heel wat en dus ging ik er op een dag, uit nieuwsgierigheid, naar binnen. Er lagen twee patiënten, beide in coma. Verder was het gebouw leeg.

Er was geen verpleging. Er waren geen monitors, geen beademingsmachines, er piepten geen alarmpjes. Hier en daar hing een lege infuusfles aan een roestige standaard. Het geheel ademde daardoor een wonderbaarlijke en weldadige rust uit. Het leek een mooie plek voor een rustig en waardig levenseinde. In een hoek van de zaal was een kantoortje met de kast met medicijnen en de statussen, maar dit kantoortje bleek op slot. De comateuze patiënten ademden gelukkig zelfstandig, zij het met weinig enthousiasme. Het intensieve van de care ontging mij een beetje. Er was - eigen-lijk, al met al - überhaupt geen sprake van enige vorm van zorg.

Ik besloot er een punt van te maken er elke dag twee maal een kijkje te gaan nemen. De eerste zeven keer dat ik mijn hoofd om de deur stak was er nog steeds geen verpleging. Soms lag er een nieuwe patient, soms was die na een tijdje weer verdwenen. Soms stonden er familieleden aan het bed, die mij vragen stelden in het Kiswahili, die ik niet begreep. Ik maakte dan maar een gebaar dat ik het ook allemaal niet snapte en koos schielijk het hazepad. Na enig zoeken vond ik uiteindelijk de sleutels van het kantoortje, onder matras van een leeg bed. Ik keek eens in de statussen en begreep dat er al 7 dagen geen arts meer was geweest. Ik veranderde hier en daar het beleid. Daarna sloot ik het kantoortje braaf weer af en legde de sleutel terug.

De volgende dag bleek dat mijn instructies werden opgevolgd. Medicatie was gewijzigd, vloeistof was toegediend. Maar van de verpleging nog steeds geen spoor. Soms gebeurde er ook helemaal niets met mijn management. Wat er met patiënten gebeurde die verdwenen bleef ook onduidelijk. Misschien overleden zij. Vaak bleken de sleutels op een andere plaats verstopt en soms kom ik ze niet vinden. Dan hing ik boze briefjes op de gesloten deur van het kantoortje en dan lagen ze de volgende keer weer op de oude plaats. Een beetje frustrerend was het wel, maar ondanks alles begon er toch plezier in te krijgen.

Een van "mijn" patiënten was een meisje van 13, dat al tien dagen in coma lag. Het werd behandeld voor malaria en typhus, ondanks het feit dat het geen koorts had en geen diarree. Het reageerde niet op stevige pijnprikkels, maar trok een grimas als je probeerde haar nek te bewegen. Na vier dagen cephalosporines had ik drie punten gewonnen op de Glasgow Coma Scale, met andere woorden: ze opende haar ogen en probeerde haar lijn er uit te trekken. Hallelujah.

Op een dag vroeg ik de onderdirecteur wie er eigenlijk verantwoordelijk was voor de ICU.

Ja, eh… dat zijn we eigenlijk allemaal.

Toch krijg ik de indruk dat er niet al te veel wordt omgekeken naar de patiënten.

Nee? Nou ja…dat zou eigenlijk wel moeten. Misschien kun jij er zo nu en dan langs gaan. De verpleging zou eigenlijk…Dr. K., de anaesthesist is misschien het eerst…

Ik beloofde dat ik de boel in de gaten zou houden. Dat was een hele opluchting voor dr. J.

Na een dag of wat brak plotseling het grote moment aan. Ik stommelde het gebouwtje binnen en tot mijn verbazing trof ik een hele club witte jassen rond een bed. In het bed lag een zweterige, bleke vrouw naar adem te happen. Shock?

Er moet een lijn in, opperde iemand. Dat vond iedereen een goed idee. Er werd om een cannula geroepen, om spuiten en naalden. Om vloeistof, om buisjes voor het laboratorium. Om van alles en nog wat, maar het kantoor met de spullen was dicht en verder was er op deze afdeling intensive care niets, maar dan ook echt niets van dit alles voorhanden. Er begon een grote speurtocht. Iedereen was er druk mee. Vanuit allerlei kastjes in diverse afdelingen, waarvan de sleutel uiteraard ook verdwenen was, vanuit geheime privé voorraden, vanuit de operatiekamers, etc. werd materiaal aangevoerd, totdat er voldoende was om een drip te installeren. Helaas kreeg niemand er een lijn in. Dat heb je wel vaker in shock. Het enige alternatief is om een stuk been open te snijden, ergens een ader op te duikelen en daar een lijn in te stoppen. Er begon een nieuwe speurtocht naar instrumen-tarium, sutures, etc. Denk vooral niet dat er daarbij haast werd gemaakt. Ik was de enige die, met mijn manke poot, probeerde te hollen, hetgeen bij de verdere medische staf het commentaar "hey, what's wrong with you!" uilokte. Na ongeveer een uur hadden we voldoende spullen om de "operatie" uit te voeren. Deze verliep succesvol. Helaas was er maar 500 ml vloeistof. Nieuwe speurtocht. Na anderhalf uur was de patient nog steeds niet overleden en liep er vloeistof in. Er werd opgelucht adem gehaald. Intensive care was andermaal effectief gebleken. De verpleging bleef dirmaal - uitzonderingsgewijs - op haar post en kon dus drie uur later welgemoed de dood vaststellen.

Als ik om 5 uur naar huis ga ligt er, in het zand voor de stoep van het ziekenhuis een man op de grond. Hij heeft boeien om handen en voeten en draagt de oranje pyama van de lokale gevangenis. Twee militairen met een AK-47 om hun nek staan er een beetje beteuterd bij te kijken. De man doet hardnekkige pogingen om adem te halen, zonder al te veel succes. Links en rechts lopen mensen het ziekenhuis in en uit. Niemand neemt notitie van de man.

- Wat is er met hem? vraag ik een van de soldaten.

De soldaat probeert, met zijn voet, de man een beetje om te draaien. Hij blijkt er van voren nogal blauw uit te zien, terwijl de meeste mensen hier toch een gezonde bronzage hebben.

- Astma.

Ik scharrel een brancard en een verpleegster bij elkaar en duw de man het ziekenhuis in. Het gaat niet goed met hem. We brengen hem naar intensive care, want ik weet dat we nog een paar cannulas over hebben van de vrouw met de shock en de zuurstof-concentrator zal er ook nog wel staan.

Van vernevelen hebben ze hier nog nooit gehoord. Er is aminophyilline en hydrocortisone, als je het kunt vinden, maar waar?

O, verklaart de verpleegster, degene die hielp met duwen, kom maar even mee. Ze duikelt ergens een sleutel op, waar ze een la mee open maakt, waarin de sleutel voor een kistje, waarin de sleutel voor een kast in een achterkamertje. In de kast staan tientallen liters vloeistof,dozen vol cannula's, emmers Lasix, spuiten, naalden etc.

Goh, zeg ik, had ik dat geweten, we hadden laatst iemand in shock en we hebben het hele ziekenhuis afgestruind om aan spullen te komen. Waarom houden jullie deze voorraad geheim. Ik zeg het tegen de kolossale achtersteven van de vrouw, die bezig is naar aminophylline te graven in een doos vol gemengde medicamenten.

Omdat dit voor noodgevallen is bestemd, zegt de achtersteven.

Op de een of andere manier begin ik - ondanks alles- toch gehecht te raken aan deze ICU. Ik besluit er elke dag tenminste twee maal te gaan kijken. Daarvoor zou ik vijf maal moeten komen, want drie van de vijf keer is er geen verpleging. Ik spreek met allerlei verpleging af waar ze de sleutel neer zullen leggen, maar ik vindt hem daar maar zelden. Uiteindelijk is de sleutel in het geheel niet meer te vinden. Ik kan dus zelden bij de status en bij de spullen. Maar ik ben niet voor een gat te vangen. Ik sjouw een tas mee met een bloeddruk-meter, een glucosemeter, naalden, infuusvloeistof, bloedmonsterbuisjes, aanvraagformulieren, etc. etc. Veranderingen in het beleid plak ik op de deur van het kantoor. Niemand voelt zich overigens aangesproken door deze wanhoopsactie.

Uiteindelijk wordt het me toch te gortig. Prof. Skip, de bezoekende Amerikaanse chirurg heeft een laparotomie verricht bij een jonge vrouw. Hij heeft er drie uur van zijn leven aan besteed en het is een kwestie van leven of dood.

Omdat ik er - uitzonderingsgewijs - de hele dag niet ben geweest, ga ik om 10 uur 's avonds alsnog kijken. Ditmaal is niet alleen het kantoortje afgesloten, maar het hele gebouw is dicht. Zijn alle patiënten vandaag overleden? Nee, nee…de verpleger is vast even iets gaan halen. Wat, of waar wordt niet duidelijk. Ik begin een speurtocht. Na een half uur zoeken blijkt de man een praatje te maken met zijn neef, die die nacht toevallig de poort bewaakt. De neef kon immers niet naar hem toekomen, omdat dan de poort onbewaakt zou zijn.

Waarom heb je de deur niet opengelaten?

Er komt toch niemand.

Reden temeer om de deur open te laten.

Dan wordt er gestolen.

Wat wordt er gestolen. De patiënten? De bedden?

Hmmm.

De man blijkt niet alleen vergeten te zijn dat hij op de patiënten moet passen, maar hij heeft en passant ook vergeten de IV-vloeistof toe te dienen, alsmede de anti-biotica. Ja, hij heeft ze wel toegediend, maar hij heeft het niet opgeschreven. Hoeveel heeft hij toegediend? Dat weet hij niet meer.

Ik zie erop toe dat het alsnog gebeurt en ga naar huis. De volgende avond kom ik terug. Ditmaal is hij op zijn post, maar hij heeft opnieuw vergeten vloeistof toe te dienen en ook de anti-biotica heeft hij maar laten zitten. Terwijl ik de patiënte onderzoek om de schade vast te stellen overlijdt zij.

Het is een buitengewoon treurige zaak, zegt de man.

Ik veeg hem de mantel uit, maar hij lijkt weinig onder de indruk.

Terwijl ik in het kantoortje mijn bevindingen opschrijf - niet dat ooit iemand ze zal lezen - staat hij in de deurpost naar mij te kijken.

Mag ik je iets vragen, zegt hij.

Ja.

Nou ja, kijk….eh…waar kom jij vandaan?

Uit Holland.

Weet je, stel nou dat ik…zeg maar…in Holland zou willen werken, als verpleegkundige, zou jij mij daar dan bij kunnen helpen?

Je kunt dit soort dingen melden, bij allerlei supervisoren en bovengestelden, maar dat wordt hooguit voor kennisgeving aangenomen. En klikken is cultureel totaal onaanvaardbaar. Regelrechte confrontatie ook. Bovendien is dit geen uitzondering maar regel. En tenslotte ben ik hier te gast en heb ik niets in de melk te brokkelen: niemand zit te wachten op nog een arrogante mzungu die eens even komt vertellen hoe het hoort.

Maar dan gebeurt het. Ik spring uit mijn vel.

Een jonge vrouw, prolonged labour 100 km van het ziekenhuis, dood kind, ernstige sepsis. Er wordt uren gedelibereerd of er een hysterectomy zal worden gedaan en uiteindelijk komen we tot de conclusie dat er geen keus is: als we haar op tafel leggen gaat ze waarschijnlijk dood en als we het niet doen gaat ze zeker dood. Een bekend en veel voorkomend dilemma in het ziekenhuis. Opereren dus.

Maar Prof. Skip moet die dag afreizen en dus wordt het de volgende dag en dan besluit dr. J. , de chirurg, om het toch maar niet te doen. Probeer jij haar maar te redden, zegt hij tegen mij.

Het is een hopeloze zaak. Het meisje is comateus, hapt naar adem, haar longen zitten vol vloeistof, haar enkels vol oedeem. Pols 130, temp. 38.6. Ze heeft een laag Hb en er is geen bloed meer, ze heeft een bloedsuiker van 2.0 en er is geen dextrose, het lab ligt volledig op zijn kont en de familie heeft geen geld om medicijnen te kopen. Ik kan geen elektrolyten meten en als ik het wel kon had ik niets om ze bij te stellen. In het ziekenhuis zijn alle medicijnen op, behalve paracetamol en co-trim tabletten. Ze heeft een VV-fistel en de bloedige urine loopt naast de cathether op het bed. Het enige wat ik nog heb om mee te spelen is een beetje bloeddruk. Ik besluit om iedere drie uur te komen, tussen 8 en 24 uur. Ik speur alle minuscule apothekertjes in de stad af en schraap zowaar enige bruikbare medicamenten bij elkaar. Ik betaal het weliswaar zelf, maar medicijnen kosten hier een schijntje. Ik geef haar suikerwater door een maagsonde, improviseer een O2 masker met een plastic bekertje, bewaak haar intake als een leeuw en spreek haar regelmatig bemoedigend toe in het Nederlands. Dagenlang is er nauwelijks vooruitgang. De medewerking van de kant van de verpleging blijft rudimentair.

Als ik op een avond weer voor een gesloten deur sta en de sleutel is nergens te vinden hang ik het volgende briefje op.

"Indien jullie het gvd nog een keer presteren om de sleutel weg te maken, dan neem ik het eerste het beste vliegtuig terug naar Europa. Dit is geen grap. Ik ben razend!"

Wanneer ik de volgende dag binnenkom staan er drie verpleegkundigen naar het briefje te staren. Zij delen mij mee dat zij het briefje niet gepast vinden. Ik deel hen ook het een en ander mee. Ik doe dat in weinig vleiende bewoordingen. Zij delen mij vervolgens mee dat ik mijn stem niet moet verheffen. Ik deel hen vervolgens op mijn beurt mee dat ik daar het volste recht toe heb en ik leg hen onom-wonden uit waarom ik dat vindt. De vier daarop volgende dagen keurt geen van de dames mij meer een blik of een woord waardig.

Maar dan gebeurt het. Plotseling is er vrijwel voortdurend verpleging. Dag en nacht. Heel soms is er niemand, maar dan hangt er een briefje op de deur waar de sleutels zijn en wanneer de verpleging terugkomt. De medicijnen worden verstrekt, de IV-flessen worden genoteerd, er worden bloed-drukken gemeten en temperaturen. Ik schrijf zwijgend mijn instructies op en ze worden zwijgend opgevolgd. Feilloos. Maar verder besta ik niet meer voor de ICU-staf.

Ik vindt dat niet leuk. Ik wil graag aardig gevonden worden. Aan de andere kant geeft het zijn van een klootzak ook wel een soort satisfactie in een geval als dit. Sommige van de dames draaien zachtjes wel wat bij, maar de supervisor, een kleine, zachtaardige vrouw blijft mij nurks negeren.

En dan gebeurt het wonder. Vier dagen later zit ik bij dr. J. op kantoor als de supervisor binnenstormt met groot nieuws. Yusta is wakker geworden! Ze praat en ze heeft iets gedronken. Pas als ze het hoge woord eruit heeft ziet ze mij. Op dat moment kan ze het toch niet laten om mij ook maar te feliciteren. En ik feliciteer haar ook, want voor het eerst sinds jaren is er een patient gered door consequente en intensieve zorg. En dan zeg ik dat ik het allemaal niet zo heb bedoeld en zij zegt dat de staf toch eigenlijk ook wel heel erg laks is geweest al die tijd en dat het nu allemaal beter wordt.

En ik wordt weer aardig gevonden en dat vind ik fijn. En Yusta doet het weer een beetje en dat is ook fijn. En de zon schijnt en dat is fijn en even lijkt het Sumbawanga Regional Hospital op een echt ziekenhuis. Nou ja, voor zolang als het duurt.